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Il ruolo del colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C) nell’evoluzione delle malattie cardiache è abbastanza ben stabilito. Inoltre, sono ben documentati i benefici del trattamento farmacologico con agenti che abbassano il C-LDL nei pazienti ad alto rischio.
Le lipoproteine sono strutture biochimiche che consentono il trasporto di lipidi come il colesterolo nella circolazione. LDL-C rappresenta la quantità o la massa di colesterolo trasportata dalle lipoproteine a bassa densità.
L’interazione tra le lipoproteine circolanti e la parete arteriosa è il primo passo nell’aterosclerosi e nello sviluppo di malattie cardiache. Tuttavia, solo alcune lipoproteine tendono a interagire con la parete arteriosa e ad innescare questa desolante cascata di eventi (1). Queste lipoproteine sono definite aterogene. La lipoproteina a bassa densità (LDL) è una lipoproteina aterogenica.
Oggi, ci sono ampie prove che il numero di particelle LDL (LDL-P) gioca un ruolo molto più forte nello sviluppo di malattie cardiovascolari rispetto alla massa di colesterolo all’interno di queste particelle. Questo deve essere chiarito perché la massa del colesterolo non va sempre di pari passo con il numero di particelle.
Inoltre, fare affidamento sull’LDL-C presenta diverse insidie (2). Ad esempio, il C-LDL è una variabile calcolata che conta sulle misurazioni del colesterolo totale, del colesterolo HDL e dei trigliceridi.
LDL-C non riflette accuratamente il numero di particelle LDL aterogeniche. Questo potrebbe spiegare perché un’ampia percentuale di pazienti con malattie cardiovascolari non ha livelli elevati di LDL-C.
Inoltre, studi clinici hanno dimostrato che molti pazienti che ricevono un trattamento con un farmaco che abbassa il C-LDL e ottengono una riduzione sostanziale dei livelli di C-LDL sviluppano ancora eventi clinici (ad es. infarto o ictus)(3).
La particella LDL
Le particelle lipoproteiche sono comunemente classificate in base alla loro densità, da qui i termini lipoproteine ad alta densità (HDL) e lipoproteine a bassa densità (LDL).
Esistono sei tipi principali di lipoproteine; chilomicroni, lipoproteine a densità molto bassa (VLDL)lipoproteine a densità intermedia (IDL), lipoproteine a bassa densità (LDL), lipoproteine ad alta densità (HDL) e lipoproteine(a) (4,5,6,6).
LDL è chiamata lipoproteina a bassa densità perché le particelle LDL tendono ad essere meno dense delle altre particelle lipoproteiche. La sua funzione principale è quella di fornire il colesterolo alle cellule del corpo.
L’apolipoproteina B (apoB) è la lipoproteina primaria nelle LDL (7). Le lipoproteine contenenti apoB svolgono un ruolo estremamente importante nell’aterosclerosi e nelle malattie cardiache. Tutte le lipoproteine aterogeniche contengono una molecola di apoB.
Un passaggio chiave nel processo aterosclerotico è l’intrappolamento delle lipoproteine contenenti apoB all’interno della parete arteriosa (8).
La differenza tra LDL-C e LDL-P
Esistono forti evidenze scientifiche che le LDL e altre lipoproteine contenenti apoB, comprese le VLDL ei loro resti, IDL e LP(a), siano direttamente implicate nello sviluppo della malattia cardiovascolare aterosclerotica (9).
Di conseguenza, un marcatore biochimico che rifletta la quantità di tutte queste lipoproteine aterogeniche sarebbe di grande valore clinico nel predire il rischio di malattie cardiache.
Tuttavia, nonostante i suoi difetti, la valutazione della quantità di colesterolo all’interno delle particelle LDL (LDL-C) è l’indicatore di rischio più comunemente usato nel mondo clinico. Inoltre, il C-LDL viene utilizzato anche per indirizzare la terapia nella prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari.
Qui, è importante sottolineare che LDL e LDL-C non sono sinonimi. Infatti, il contenuto di colesterolo delle particelle LDL varia notevolmente. Quindi, le misurazioni del numero di particelle LDL (LDL-P) potrebbero essere importanti (10).
Facciamo un esempio. Due pazienti con lo stesso LDL-P possono avere un LDL-C molto diverso, a seconda della quantità di colesterolo all’interno di ciascuna particella LDL. Tuttavia, il loro rischio di sviluppare malattie cardiache può essere simile.
Quindi, LDL-C è una misura surrogata che fornisce solo una stima molto approssimativa della concentrazione di particelle LDL (LDL-P). Gli studi indicano chiaramente che il rischio di aterosclerosi è più correlato al numero di particelle LDL che alla quantità totale di colesterolo all’interno di queste particelle (11).
È anche importante ricordare che le particelle LDL trasportano altre molecole lipidiche oltre al colesterolo. Ad esempio, i trigliceridi (TG) sono anche veicolati all’interno delle particelle LDL. Simile al colesterolo totale e al C-LDL, esiste un’associazione tra TG sierici e rischio di malattie cardiovascolari (12).
Se il numero di molecole TG in una particella LDL è alto, ci sarà meno spazio per le molecole di colesterolo. Pertanto, se i TG sono alti, potrebbero essere necessarie molte più particelle LDL per trasportare una determinata quantità di colesterolo. Pertanto un numero elevato di particelle di LDL può essere associato a particelle piccole, impoverite di colesterolo e ricche di trigliceridi. La ricerca ha dimostrato che alti livelli di trigliceridi sono associati a piccole dimensioni delle particelle di LDL (13).
Allora, cosa significa tutto questo? Significa che una persona (persona A) può avere grandi particelle LDL ricche di colesterolo, mentre un’altra (persona B) può avere particelle più piccole impoverite di colesterolo. Queste due persone possono avere la stessa concentrazione di LDL-C. Tuttavia, la persona B avrà un LDLP. Nonostante livelli simili di LDL-C, la persona B è a più alto rischio di quattro eventi cardiovascolari futuri.
Molti studi hanno suggerito che la dimensione delle particelle LDL può essere importante (14). Le persone le cui particelle di LDL sono prevalentemente piccole e dense, hanno un rischio tre volte maggiore di malattia coronarica. Inoltre, il tipo grande e soffice di LDL può effettivamente essere protettivo.
Tuttavia, tenere presente che l’associazione tra piccole LDL e malattie cardiache riflette un aumento del numero di particelle di LDL nei pazienti con piccole LDL. Pertanto, il conteggio delle particelle LDL potrebbe essere più importante in termini di rischio rispetto alla dimensione delle particelle in sé.
ApoB e LDL-P riflettono entrambi il numero di particelle di lipoproteine aterogeniche. Tuttavia, le misurazioni di ApoB rifletteranno il numero di tutte le particelle aterogeniche, mentre LDL-P rifletterà solo il numero di particelle LDL.
La ricerca mostra che ApoB e LDL-P sono migliori predittori del rischio di malattie cardiovascolari rispetto a LDL-C (15).
Discordanza
La discordanza è quando c’è una differenza tra LDL-C e LDL-P. Se il C-LDL è alto e l’LDL-P è basso, c’è discordanza. Se il C-LDL è basso e l’LDL-P è alto, c’è discordanza. Se entrambi sono bassi o entrambi alti, non c’è discordanza.
Gli studi hanno indicato che se c’è discordanza tra LDL-C e LDL-P, il rischio di malattie cardiovascolari segue più da vicino con LDL-P che con LDL-C (15). In particolare, quando un paziente con un basso livello di LDL-C ha un livello di LDL-P che non è ugualmente basso, c’è un rischio “residuo” più elevato. Questo può aiutare a spiegare l’alto numero di eventi cardiovascolari che si verificano nei pazienti con livelli normali o bassi di LDL-C.
Lo studio “Get With the Guidelines” pubblicato nel 2009 ha riportato i livelli lipidici in quasi 137mila pazienti con un evento coronarico acuto (16). Quasi la metà di questi aveva livelli di LDL all’ammissione <100 mg/dL (2,6 mmol/L), che possono essere considerati piuttosto bassi. Quindi, LDL-C non sembrava predire il rischio in questi pazienti. Tuttavia, un basso HDL-C e un TG elevato erano comuni tra questi pazienti. Bassi livelli di HDL-C e alti livelli di TG sono generalmente associati a livelli più elevati di LDL-P (16).
Tra i pazienti discordanti nel Framingham Offspring Study, il gruppo con il rischio più alto di eventi cardiovascolari futuri aveva LDL-P alto e LDL-C basso, mentre il gruppo con il rischio più basso aveva LDL-P basso ma LDL-C più alto (17).
Molti pazienti con sindrome metabolica o diabete di tipo 2 hanno una discordanza in cui l’LDL-P è elevato ma il C-LDL può essere vicino alla norma. In questi individui, le misurazioni del C-LDL possono sottostimare il rischio cardiovascolare. È molto più probabile che le misurazioni di ApoB o LDL-P prevedano il rischio in questi individui.
La discordanza può essere un fenomeno clinico importante. A volte la questione della terapia medica in prevenzione primaria si pone quando esiste un rischio intermedio, basato sul C-LDL. In questi casi, un basso livello di LDL-P potrebbe aiutare a confermare che il rischio è effettivamente basso, il che potrebbe giustificare l’evitare la terapia con statine.
Le statine tendono ad abbassare il C-LDL più dell’LDL-P. Molte persone che raggiungono l’obiettivo di LDL-C con le statine, potrebbero aver comunque aumentato l’LDL-P. Ciò può indicare un rischio residuo più elevato nonostante ciò che è generalmente definito come trattamento adeguato.
L’articolo è stato inizialmente pubblicato nel 2012
È stato rivisto, aggiornato e ripubblicato il 24 agosto 2022.