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Recenti evidenze scientifiche mostrano che la concentrazione ematica di lipoproteina(a) (Lp(a)) è un importante marker per il rischio di sviluppare malattie cardiache. Tuttavia, le misurazioni di Lp(a) non sono ampiamente disponibili e sono usate raramente nella pratica clinica di routine.
Un pannello lipidico tradizionale misura il colesterolo totale, i trigliceridi e il colesterolo lipoproteico ad alta densità (HDL-C) I numeri vengono quindi utilizzati per calcolare il colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C), che è fortemente correlato al rischio di malattia coronarica e ictus.
Ultimamente, la misurazione della concentrazione o del numero di particelle di lipoproteine si è rivelata utile per valutare il rischio. Esempi di tali misurazioni sono le misurazioni del numero di particelle LDL (LDL-P), dell’apolipoproteina B e Lp(a).
È noto da tempo che la Lp(a) è un fattore di rischio decisivo per lo sviluppo di malattie coronariche e restringimento calcifico della valvola aortica (stenosi della valvola aortica). Tuttavia, la mancanza di dati sugli studi clinici ha fatto sì che fossero ampiamente ignorati dalla comunità medica. Ciò è dovuto principalmente all’assenza di misure sullo stile di vita o di terapie che possono abbassare i livelli ematici di Lp(a).
I livelli ematici di Lp(a) sono determinati geneticamente, il che significa che i fattori ambientali hanno un’influenza limitata sui livelli ematici della sostanza.
Che cos’è la lipoproteina (a)?
Le lipoproteine sono particelle che trasportano il colesterolo e i trigliceridi nel sangue. Sono composti da proteine (apolipoproteine), fosfolipidi, trigliceridi e colesterolo.
Le lipoproteine variano nelle principali lipoproteine presenti e nel relativo contenuto delle diverse componenti lipidiche.
Esistono sei tipi principali di lipoproteine; chilomicroni, lipoproteine a densità molto bassa (VLDL), lipoproteine a densità intermedia (IDL), lipoproteine a bassa densità (LDL), lipoproteine ad alta densità (HDL) e Lp(a)
Lp(a) è stata descritta per la prima volta da Kåre Berg, un professore norvegese, nel 1963 (1). È un tipo di lipoproteina a bassa densità ed è ricca di colesterolo.
Lp(a) è costituito da una molecola lipoproteica centrale simile a LDL ma differisce dalle altre lipoproteine in quanto contiene un’apolipoproteina(a) o apo(a)(2) unica.
Simile a LDL, una particella Lp(a) contiene anche una molecola di apolipoproteina B (apoB).
Le lipoproteine che promuovono l’aterosclerosi (la principale causa alla base delle malattie cardiache) sono definite aterogene. ApoB è un componente essenziale di tutte le lipoproteine aterogeniche.
In che modo un eccesso di lipoproteina (a) causa malattie cardiache?
Esistono diversi meccanismi attraverso i quali Lp(a) può causare malattie cardiache.
In primo luogo, come tutte le altre lipoproteine contenenti Apo B, la Lp(a) può entrare nella parete arteriosa e promuovere reazioni infiammatorie, portando successivamente all’aterosclerosi (3).
In secondo luogo, Lp(a) è un importante vettore di fosfolipidi ossidati (OxPL) (4).
È stato precedentemente dimostrato che i livelli ematici di OxPLs sono fortemente associati alla malattia cardiovascolare aterosclerotica (5). Inoltre, gli OxPL sembrano essere associati ad un aumentato rischio di sviluppare stenosi della valvola aortica calcificata (6).
In terzo luogo, la componente apolioproteina (a) di Lp(a) assomiglia al plasminogeno, un importante enzima che partecipa alla dissoluzione dei coaguli di sangue. Pertanto, è stato suggerito che alti livelli di Lp(a) possono inibire il ruolo naturale del plasminogeno e quindi aumentare il rischio di coaguli di sangue (7).
Lipoproteina (a) e malattia coronarica
Diversi studi hanno dimostrato che la Lp(a) è un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di malattie coronariche.
In una sintesi di 36 studi di coorte, i livelli di Lp(a) sono risultati associati ad un aumentato rischio di malattia coronarica e ictus (8).
Nel Copenhagen City Heart Study, livelli elevati di Lp(a) sono stati associati a un rischio aumentato di 1,9 e 2,6 volte di infarto miocardico (attacco cardiaco) in un periodo di follow-up di 16 anni (9).
Studi di randomizzazione mendeliana hanno fornito prove evidenti di un ruolo causale diretto della Lp(a) nello sviluppo della malattia coronarica (10, 11, 12).
Uno studio caso-controllo recentemente pubblicato prevedeva che la riduzione farmacologica della Lp(a) negli individui con la concentrazione più alta diminuirebbe sostanzialmente il rischio di malattie cardiovascolari (13).
Lipoproteina (a) e stenosi della valvola aortica
Le anomalie della valvola aortica sono piuttosto frequenti nelle persone anziane. Un ispessimento o calcificazione della valvola aortica o calcificazione, senza un’ostruzione significativa, si riscontra nel 26% delle persone di età superiore ai 65 anni (14).
In alcune persone, i lembi della valvola aortica possono irrigidirsi, portando a un restringimento dell’apertura della valvola aortica. Se grave, questo può ostruire il flusso sanguigno dal ventricolo sinistro; una condizione chiamata stenosi della valvola aortica.
Studi clinici dimostrano un’associazione significativa tra i livelli di Lp(a) e la stenosi della valvola aortica.
Inoltre, studi di randomizzazione dell’intero genoma e mendeliani suggeriscono che livelli elevati di Lp(a) svolgono un ruolo causale nello sviluppo del disturbo (4).
Qual è l’intervallo normale per i livelli ematici di lipoproteina (a)?
Ecco come vengono considerati i livelli di Lp(a) in termini di rischio:
- Auspicabile: < 14 mg/dL (< 35 nmol/l)
- Rischio borderline: 14 – 30 mg/dl (35 – 75 nmol/l)
- Alto rischio: 31 – 50 mg/dl (75 – 125 nmol/l)
- Rischio molto alto: > 50 mg/dL (> 125 nmol/l)
Come può essere modulata la lipoproteina(a)?
I livelli di Lp(a) sono principalmente determinati geneticamente. Tuttavia, lAnche i fattori dello stile di vita possono svolgere un ruolo.
Gli studi sull’effetto della dieta sui livelli di Lp(a) sono limitati. Tuttavia, le diete povere di grassi, in particolare, sembrano comportare un piccolo ma significativo aumento di Lp(a)(15,16)
È interessante notare che una dieta povera di grassi e ricca di carboidrati può aumentare i livelli di Lp(a) rispetto a una dieta ricca di grassi e povera di carboidrati (16).
I dati sull’effetto delle statine sui livelli di Lp(a) sono contrastanti.
Ad esempio, uno studio ha dimostrato che le statine aumentano significativamente i livelli plasmatici di Lp(a) (17). Tuttavia, lo stesso studio ha suggerito che le statine abbassassero sostanzialmente il colesterolo non-HDL e riducessero il rischio cardiovascolare generale.
La niacina riduce i livelli di Lp(a) di circa il 20%-30% (18).
Gli inibitori di PCSK9 riducono la Lp(a) di circa il 20%-30% (4).
Recentemente, sono diventati disponibili farmaci per l’abbassamento specifici della Lp(a). I principali studi clinici in corso stanno studiando l’efficacia clinica di questi agenti in pazienti con livelli elevati di Lp(a).
Lo studio di fase III HORIZON sta studiando il beneficio della riduzione della Lp(a) con un oligonucleotide antisenso (ASO), TQJ230, rispetto al placebo, sugli eventi cardiovascolari maggiori, in pazienti con malattia cardiovascolare accertata (19).
Il messaggio da portare a casa
La lipoproteina(a) è un forte fattore di rischio per lo sviluppo di malattie coronariche e il restringimento calcifico della valvola aortica (stenosi della valvola aortica).
Studi di randomizzazione mendeliana hanno fornito prove evidenti di un ruolo causale diretto della lipoproteina (a) nello sviluppo di questi disturbi.
I livelli di lipoproteina(a) sono principalmente determinati geneticamente. Tuttavia, lAnche i fattori dello stile di vita possono svolgere un ruolo.
Le diete ad alto contenuto di grassi e a basso contenuto di carboidrati riducono la lipoproteina(a) in modo più efficace rispetto alle diete a basso contenuto di grassi.
I principali studi clinici in corso stanno attualmente studiando l’efficacia clinica di specifici agenti che riducono la lipoproteina(a) in pazienti con livelli elevati di lipoproteina(a).