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Un articolo scientifico pubblicato di recente mostra che la misurazione dei livelli di colesterolo nel sangue potrebbe non essere uno strumento ottimale per prevedere il rischio di eventi cardiovascolari (1). Lo studio è particolarmente importante perché la nostra fiducia nel colesterolo, in particolare nel colesterolo LDL (LDL-C), è stata abbastanza costante per molto tempo.
L’articolo, pubblicato da Marston e collaboratori, sottolinea l’importanza delle lipoproteine contenenti apolipoproteina B (apoB) e il loro ruolo chiave nello sviluppo della cardiopatia aterosclerotica. Lo studio mostra che il rischio di infarto miocardico (attacco cardiaco) è meglio catturato dal numero di particelle contenenti apoB, indipendentemente dal loro contenuto di colesterolo o trigliceridi.
Sicuramente, sappiamo da decenni che esiste un’associazione tra livelli circolanti di colesterolo e rischio cardiovascolare. Numerosi studi hanno dimostrato un forte correlazione tra LDL-C e rischio di malattia coronarica (2,3,4,5). Inoltre, è stato dimostrato che i farmaci per abbassare il colesterolo migliorano la salute cardiovascolare (6).
Quindi, siamo arrivati a credere che dovremmo sempre mirare a ridurre il C-LDL, sia attraverso misure dietetiche che tramite trattamento farmacologico (7). I nostri progressi, o la loro mancanza, potrebbero quindi essere testati semplicemente controllando i numeri di colesterolo.
Tuttavia, come ho sottolineato in diversi post del blog nel corso degli anni, fare affidamento sul C-LDL per prevedere il rischio cardiovascolare presenta molte insidie (7,8,9).
Sfortunatamente, il modello del colesterolo delle malattie cardiache radicato e semplificato spesso ci porta fuori bersaglio e spesso promuove conclusioni errate. Pertanto, lo studio di Marston e colleghi è di enorme importanza.
Apolipoproteina B e colesterolo: il vettore e il carico
Il colesterolo è una sostanza essenziale per il corpo umano. Il nostro fegato genera costantemente colesterolo. Si ritiene che solo il 20 per cento circa del colesterolo nel nostro flusso sanguigno provenga dal cibo che mangiamo, il resto è prodotto dal fegato. (10).
Per poter raggiungere cellule e organi, il colesterolo deve essere trasportato nella circolazione. Tuttavia, poiché il colesterolo è un grasso, non può viaggiare nel flusso sanguigno da solo,
L’organismo risolve il problema confezionando il colesterolo insieme alle proteine (apolipoproteine) che fungono da vettori, trasportando importanti molecole di colesterolo alle cellule dell’organismo. Queste combinazioni di grassi e proteine sono chiamate lipoproteine.
Le apolipoproteine sono i vettori mentre il colesterolo è il carico.
Diverse lipoproteine contengono diversi tipi di apolipoproteine. Il tipo di apolipoproteina presente determina la struttura e la funzione della lipoproteina.
Esistono diverse classi di apolipoproteine e molte sottoclassi (11).
La quantità (massa) di colesterolo in ciascuna particella lipoproteica è variabile. Ad esempio, alcune particelle LDL trasportano piccole quantità di colesterolo mentre altre particelle trasportano grandi quantità. Quindi, la differenza tra particelle piccole e grandi.
Particelle lipoproteiche aterogeniche
Esistono sei tipi principali di lipoproteine; chilomicroni, lipoproteine a densità molto bassa (VLDL), lipoproteine a densità intermedia (IDL), lipoproteine a bassa densità (LDL), lipoproteine ad alta densità (HDL) e lipoproteine (a).
L’evidenza mostra che le lipoproteine svolgono un ruolo fondamentale nell’aterosclerosi.
Alcune lipoproteine tendono ad interagire con la parete arteriosa e ad avviare la cascata di eventi che porta all’aterosclerosi che può evolvere in malattia cardiovascolare aterosclerotica (8). Queste lipoproteine sono definite aterogene.
La presenza di apoB determina se un’apolipoproteina è aterogenica o meno. L’aterosclerosi è promossa solo da aboB contenente particelle di lipoproteine.
L’intrappolamento delle particelle lipoproteiche contenenti apoB all’interno dell’arteria è una delle cause principali dell’aterosclerosi.
La massa di colesterolo all’interno della particella lipoproteica non influenza se rimane intrappolata all’interno della parete arteriosa o meno. Pertanto, l’aterogenicità della lipoproteina è determinata dalla proteina di superficie, non dal colesterolo.
Le lipoproteine aterogeniche come LDL, VLDL e Lp(a), contengono tutte una molecola di ApoB100 per particella.
Pertanto, tutte le particelle di lipoproteine aterogeniche contengono ciascuna una molecola di ApoB. Ergo, possiamo contare il numero di particelle aterogene contando il numero di molecole di ApoB.
LDL-C, Non-HDL-C o ApoB
Un profilo lipidico sierico standard misura la concentrazione di colesterolo totale, lipoproteine ad alta densità (HDL) e trigliceridi. La concentrazione di LDL-C viene solitamente stimata da questi numeri utilizzando l’equazione di Friedewald.
Nel corso degli anni, il colesterolo LDL (LDL-C) è stata la variabile lipidica più comunemente utilizzata per predire il rischio cardiovascolare (12). Tuttavia, evidenze recenti suggeriscono che il colesterolo non-HDL (non-HDL-C) può essere uno strumento migliore per la valutazione del rischio (13,14).
Il colesterolo non HDL viene calcolato sottraendo il colesterolo HDL dal colesterolo totale. Quindi fornisce una misura della quantità di colesterolo trasportata da tutte le lipoproteine ad eccezione dell’HDL.
Non-HDL-C ci darà la quantità di colesterolo contenuta in tutte le lipoproteine aterogeniche. In altre parole, una misura del colesterolo veicolato da tutte le lipoproteine “cattive” ma non da quelle “buone” (che sono solo HDL).
È importante sottolineare che il C-LDL e il C-non HDL non ci dicono nulla sul numero di particelle aterogeniche. Forniscono solo informazioni sulla massa di colesterolo trasportata dai diversi tipi di lipoproteine.
A causa del fatto che la massa di colesterolo per particella è variabile, il C-LDL e il C-non HDL possono differire significativamente dall’apoB.
Nel loro recente studio, Marston e colleghi forniscono prove da un ampio studio osservazionale prospettico (la biobanca britannica) e da due grandi studi clinici (FOURIER e IMPROVE-IT) che il rischio cardiovascolare è meglio previsto dalle misurazioni di apoB.
Lo studio mostra anche che il C-LDL e il C-non-HDL sono marcatori di rischio non significativi quando si tiene conto dell’apoB.
Quando sono presenti particelle impoverite di colesterolo, il C-LDL e il C non HDL sottostimano il rischio. Al contrario, quando sono presenti particelle ricche di colesterolo, il C-LDL e il C-non HDL sovrastimano il rischio.
Quindi, sembra che il C-LDL e il C-non HDL siano marcatori surrogati inaffidabili del numero di particelle di lipoproteine aterogeniche. ApoB d’altra parte fornisce una misura affidabile del numero di particelle ed è attualmente il miglior marcatore lipidico disponibile per prevedere il rischio cardiovascolare.
È interessante notare che l’apoB può essere misurato a basso costo e in modo più accurato rispetto a LDL-C o non HDL-C con i metodi attualmente disponibili (15).
Perché non chiudere la disputa? D’ora in poi, le misurazioni dell’apoB dovrebbero essere utilizzate al momento di decidere a chi rivolgersi e con quale aggressività trattare le persone a rischio e i pazienti che hanno già una malattia cardiovascolare conclamata.